Monatsarchiv für Mai 2018

Zu seinem Besten …

Harald Stollmeier am 3. Mai 2018

Alfie Evans ist tot. Es hat etwas länger gedauert, als die behandelnden Ärzte erwartet hatten, besonders nach Abschaltung der künstlichen Beatmung. Vorgesehen war, dass der nicht ganz zwei Jahre alte Junge wenige Minuten später tot sein würde. Als das Kind wider Erwarten weiteratmete, half man nach: durch Einstellung, später möglicherweise Reduzierung von Flüssigkeits- und Nährstoffzufuhr nach, all das dem Vernehmen nach „zu seinem Besten“.

Eine besondere Dramatik erhielt der Vorgang dadurch, dass Alfies Eltern dagegen waren. Sie wollten ihr Kind wenigstens nach Hause holen, idealerweise sogar nach Italien bringen, wo es in der vatikanischen Gemelli-Klinik, wahrscheinlich rein palliativ, also nur leidenslindernd, bis zu seinem Tod weiterbehandelt worden wäre, übrigens ohne Kosten für das britische Gesundheitssystem. Das Alder Hey-Krankenhaus verweigerte die Entlassung des Kindes und setzte gerichtlich durch, dass Alfie an Ort und Stelle nicht nur zu bleiben sondern auch zu sterben habe, und zwar zeitnah. Proteste und Hilfsangebote aus aller Welt, auch von Papst Franziskus, blieben erfolglos.

Die Befürworter dieses Handelns, darunter auch Menschen, die ich schätze, betonen den Wert eines „würdigen Sterbens“ anstelle eines Transportes in ein anderes Land und anstelle einer Lebensverlängerung „um jeden Preis“. Einige gehen sogar so weit zu erklären, dass man in manchen Fällen das Kind vor den Eltern schützen müsse (was ich z. B. bei Bluttransfusionen für Kinder von Zeugen Jehovas auch so sehe – aber da wird das Leben des Kindes gerettet).

In der Debatte über den Umgang mit Alfie Evans vermengen sich mehrere Fragen. Die erste ist am leichtesten zu beantworten: Muss ein Krankenhaus, muss ein Gesundheitssystem auch bei fast sicherer Unheilbarkeit weiterhin eine Heilung anstreben? Grundsätzlich Nein, denn bei endlichen Ressourcen würde das unweigerlich bedeuten, dass anderen Patienten, nämlich solchen mit Heilungsaussichten, weniger Ressourcen zugeteilt werden, als sie brauchen. Ob man das Wort „Rationierung“ verwendet oder nicht: Gerade in der intensivmedizinischen Versorgung sind Entscheidungen über den Einsatz der Mittel unvermeidbar. Natürlich wird ein Krankenhaus bei solchen Entscheidungen Faktoren wie den Wunsch des Patienten, sein Alter und seine sonstige Verfassung berücksichtigen.

Die zweite Frage lautet: Wenn man einen Patienten nicht mehr heilen kann, ist das Gesundheitssystem dann verpflichtet, ihm gleichwohl Ressourcen zukommen zu lassen, die sein Leiden in der verbleibenden Zeit lindern? Grundsätzlich Ja, denn die unveräußerliche Menschenwürde des Patienten gibt ihm das Recht auf solchen Beistand. Je stärker das Leiden des Patienten und je geringer die verbleibende Lebensqualität sind, desto eher wird man bereit sein, zum Zweck der Linderung des Leidens auch eine Verkürzung des Lebens in Kauf zu nehmen.

Gibt es aber auch einen Zeitpunkt in solch einem Prozess, zu dem die Linderung des Leidens identisch ist mit der Verkürzung des Lebens? Einen Zeitpunkt, zu dem die Herbeiführung des Todes das Beste ist, was man für den Patienten tun kann? Im Gedankenexperiment sind Fälle konstruierbar, in denen das so ist. Unerträgliche Schmerzen bei gleichzeitigem Fehlen jeglicher Schmerzmittel sind so ein Fall. In der Praxis ist so etwas allerdings selten.

Aber auch in solchen Fällen ist noch nicht klar, ob das Krankenhaus, das Gesundheitssystem dann auch berechtigt oder gar verpflichtet ist, den Tod herbeizuführen. In jedem Fall wird man den Willen des Patienten zu berücksichtigen haben, gegebenenfalls seinen mutmaßlichen Willen und ansonsten den Willen seiner gesetzlichen Vertreter. Die Herbeiführung des Todes gegen den Willen des Patienten ist in keinem Rechtssystem zugelassen.

Wie ist das aber, wenn der Patient sich nicht äußern kann? Und wenn die gesetzlichen Vertreter anderer Ansicht sind als, sagen wir, das Krankenhaus? Wer setzt sich dann durch? Immer die gesetzlichen Vertreter? Immer das Krankenhaus? Immer das Leben? Oder immer der Tod? In Alfies Fall kommt noch der Kunstgriff hinzu, dass das Krankenhaus zulasten der unkooperativen Eltern als gesetzlicher Vertreter Alfies anerkannt wurde.

Das Rationierungsproblem in der ersten Frage war im Falle von Alfie Evans doppelt gelöst, erstens weil die Beendigung der curativen Behandlung im Ermessen des Krankenhauses lag, zweitens weil die Gemelli-Klinik und andere Helfer die weitere Behandlung übernehmen wollten. Soweit auch die palliative Behandlung ein Rationierungsproblem mit sich gebracht hätte, war dieses deshalb ebenfalls gelöst.

Insofern war es schlüssig, dass die Befürworter der Herbeiführung des Todes argumentierten, diese sei in Alfies „best interest“, also zu seinem Besten, gegebenenfalls ,und in diesem Fall mit Sicherheit, auch gegen den Willen der Eltern.

Ist es möglich, so etwas überhaupt zu sagen? Und falls ja, wer soll so etwas entscheiden können? In England ist die Rechtslage jetzt eindeutig: Gerichte können entscheiden, ja, Gerichte haben entschieden, dass es legal sein kann, wenn ein Krankenhaus mit Hilfe der Polizei einen Patienten festhält, um „zu seinem Besten“ seinen Tod herbeizuführen.

Damit ist noch nicht klar, wie das Krankenhaus dieses Recht erwirbt. Eine zurückhaltende Definition wäre: mit dem Zustandekommen eines Behandlungsvertrages. Eine großzügigere könnte lauten: mit dem Bekanntwerden des Gesundheitszustandes des Patienten. Dann könnte Anzeige erstattet werden, und die gesetzlichen Vertreter des Patienten müssten diesen zu Untersuchung bringen, damit ein Krankenhaus, womöglich gedeckt durch ein Berufungskrankenhaus, fachlich sauber ermitteln könnte, welches weitere Vorgehen „zum Besten“ des Patienten sei.

Konsequenterweise könnten dann die Menschen, die dem „best interest“ des Patienten Steine in den Weg legen, auch dafür bestraft werden, was in der Praxis natürlich immer eine Frage der Verhältnismäßigkeit sein wird.

Wenn nicht ein Gesetz, so wird nach und nach die Gerichtspraxis klären, ab welcher Diagnose, oder, allgemeiner, ab welchem QALY-Wert – in Großbritannien gibt es für Rationierungsentscheidungen ja schon heute das „quality adjusted life year“, die Herbeiführung des Todes dem Wohl des Patienten dient.

Es ist oft sinnvoll, den möglichen Konsequenzen ethisch bedeutsamer Entscheidungen nachzugehen, eine Sache „zu Ende zu denken“. Aber auch wenn Wilhem Busch Recht hat mit seinem Diktum „Der liebe Gott muss immer ziehen, dem Teufel fällt’s von selber zu“, steht der bösestmögliche Ausgang einer Entwicklung alles andere als fest.

Ärzte können erklären, dass sie eine solche Macht über Leben und Tod ablehnen, weil sie das kostbare Vertrauen des Patienten zum Arzt von vornherein vergiftet.

Bürger können erklären, dass der Staat weder selbst das Recht hat, den Todeszeitpunkt eines Menschen zu bestimmen, noch Dritten ein solches Recht zusprechen kann.

Philosophen können erklären, dass nur der Betroffene selbst entscheiden kann, ob für ihn der Tod besser ist als das Leben.

Und Christen können bekennen, dass der Tod nicht das letzte Wort ist. Auch nicht für Alfie Evans.

Daran glaube ich.

 

 

Anhang: Publikationen zum Fall Alfie Evans

BBC

Welt

Welt: Interview mit dem Intensivmediziner Nikolaus Haas

 

 

 

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